四、系统安全理论的主要创新观点
系统安全理论包括很多区别于传统安全理论的创新概念,主要表现在:(1)在事故致因理论方面,改变了人们只注重事故单方面因素,如注重人员的不安全行为而忽略系统硬件的故障在事故中的作用;或注重系统硬件而忽略了人员的不安全行为;或注重系统硬件、人员的不安全行为,而忽略环境条件的不良影响等。开始考虑如何通过全面改善系统“人—机器(设备)—环境”的可靠性来提高复杂系统的安全性,从而避免事故。(2)没有任何一种事物是绝对安全的,任何事物中都潜伏着危险因素,通常所说的安全或危险只不过是一种主观的判断。能够造成事故的潜在危险因素称作危险源,来自某种危险源的造成人员伤害或物质损失的可能性叫作危险。危险源是一些可能出问题的事物、人或环境因素等,而危险表征潜在的危险源造成伤害或损失的机会,可以用概率来衡量。既然没有绝对的安全,系统安全所追求的目标也就不是“事故为零”的极端理想情况,而是达到“最佳的安全程度”,一种实际可能的、相对的安全目标。(3)不可能根除一切危险源和危险,可以减少来自现有危险源的危险性。在生产过程中要注意减少系统总的危险性,而不是只去消除几种特定的危险。(4)由于人的认识能力有限和事物不断发展的客观性,有时不能完全认识系统中的危险源和危险,即使认识了现有的危险源,随着生产技术的发展,新技术、新工艺、新材料和新能源的出现,又会产生新的危险源。由于受技术、资金、环境、劳动力等因素的限制,对于认识了的危险源也不可能完全根除。由于不能全部根除危险源,只能通过相关的方法、措施把危险降低到可接受的程度,即可接受的危险。安全工作的目标就是控制危险源,努力把事故发生概率降到最低,即使发生事故时,也可把伤害和损失控制在较轻的程度上。
五、人失误与系统安全
人失误对于系统安全具有重要意义。里格比(Rigby)认为,人失误是人的行为的结果超出了系统的某种可接受的限度。换言之,人失误是指人在生产(活动)操作过程中,使系统实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差,其结果可能以某种形式给系统带来不良影响,甚至造成事故。例如,国外的美国三里岛核电站事故,印度博帕尔农药厂的毒气泄漏事故和苏联切尔诺贝利核电站事故。国内的重庆开县川东北气矿“12·23”井喷事故。这些事故的调查表明,人失误,特别是管理失误是造成事故的罪魁祸首。因而,当今世界范围内系统安全理论研究的一个重大课题,就是关于人失误的研究。
切尔诺贝利核电站
切尔诺贝利核电站爆炸后欧洲辐射剂量
1.人失误的客观存在性
人失误的产生原因非常复杂,既有人自身的因素(生理、心理因素),也有工作环境的因素,还有管理等方面的因素。在人类的活动过程中,总会产生各种各样形式的失误,这些失误由于没有造成事故,而被人们忽视。由于人失误是不可避免的,因此,在生产活动中仅凭直觉、靠侥幸是不能长期维持安全生产的。要正确地认识人失误的客观存在性,应用系统安全的方法进行人的管理,充分考虑人的能力与水平,使人与系统能够协调一致,减少人失误的可能性,促进系统的本质安全化。